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河北中医肝病医院院长 主任医师 耿兰书
病毒性肝炎是 由多种病毒引起 的肝脏炎症. 目前,已经明确 的病毒性肝炎 的病毒原有5种:即甲.乙.丙.丁.戊型肝炎病毒. 这五种病毒[在]肝细胞内复制,引起肝脏炎症. 今天我重点谈 一下乙型肝炎 的发病与治疗. 乙肝是 世界上三大顽症之 一. 全世界乙肝带毒者约3.7亿人,而我国是 乙肝高发区,约有7.2亿人感染过乙型肝炎病毒,乙肝病毒 的携带率为总人口 的10%左右,乙肝表面抗原带毒者约1.3亿人. 全国现有慢性肝炎病人约3千万人. 这些慢性肝炎 的危害: 一是 通过血液将乙肝病毒传染给他人,二是 激发肝纤维化,可形成肝硬化. 20%-23%肝硬化可以发展为失代偿期肝硬化;6%-15%可发展为肝细胞性肝癌. 而5年存活率:代偿期肝硬化为55%,失代偿期肝硬化为14%. 平均每年死于乙肝相关性肝病约为30万-50万人,其中50%为原发性肝癌,我国平均每年用于治疗肝病 的医疗费约1千亿元. 比如何治疗乙肝?比如何[在]治疗乙肝阳性转阴 的同时,阻断与治疗肝纤维化,从而防止肝硬化 的产生?又比如何治疗肝硬化?这是 我们医疗界 的重大科研课题. 现[在]我从不同 的角度综合谈谈乙肝 的发病与治疗方面 的 一点体会,供从事肝病防治 的同仁们参照. hbv是 不完全双链dna病毒,呈球状,属于包膜病毒. hbvdna是 病毒 的基因组. 它与病毒复制所必需 的dna聚合酶密切相关,两者被壳蛋白包绕而受到保护. 核酸与壳体共同构成核壳体,即病毒 的核心颗粒. 包膜是 由含有表面蛋白(hbsag) 的脂多糖蛋白构成. 核心颗粒以蛋白质包膜包裹,组装成完整 的病毒体. 这种病毒体具有感染性,病毒 的复制[在]肝细胞内. 肝炎病毒hbv 的排出途径:乙肝病毒可存[在]于人 的血液.唾液.汗液.尿液.眼泪.精液.阴道分泌物.月经排出物.母乳.关节液.腹水与脑脊液中. 乙肝病毒 的传播途径是 通过血液.血液制品传播,医源性传播,母婴垂直传播,交叉感染传播,密切接触传播. 乙型肝炎 的发病机制是 一较复杂 的过程,有实验表明,乙型肝炎病毒入侵靶细胞,可引起细胞免疫与体液免疫应答,并激发自身免疫反应及免疫调节功能紊乱,介导细胞毒性反应,引起肝细胞 的损伤. hbv不直接引起肝细胞病变,肝细胞 的损伤与机体免疫应答所致 的免疫损害有关,其中t细胞与非t细胞对肝细胞 的细胞毒作用是 引起肝细胞损伤 的重要原因,并决定着hbv感染者 的临床表现及转归. 所以比如何消灭病毒,纠正不正常 的细胞免疫反应成为治疗乙肝 的重要环节. 根据比如上乙肝病原学研究,人们得乙肝后怎么办呢?就应该注意休息,加强营养,增强机体免疫功能. [在]治疗前,应[在]医生指导下做必要 的检验及体症检查,结合中医传统 的诊断手段,选择适当 的药物作综合性治疗,方能抓住治疗病机,有效地调节人体 的免疫功能,有力地抗病毒,消除肝细胞炎症,阻断与消除肝纤维化,使乙肝患者得到妥善 的治疗,早日恢复健康. 若不注意保养,不作必要 的检验与诊断,不顾患者病情 的轻重.肝脏损害程度,盲目地看广告选用 一种固定 的方药服用,往往会贻误病机,或者因方不对症,药物 的毒副作用使已经损害 的肝脏更受打击,导致慢性肝炎久治不愈,或者发展为重症肝炎.肝硬化.肝癌. 目前,我们国家治疗乙肝常用 的抗病毒药物有干扰素.核苷类药物. 一.干扰素 干扰素有α.β.γ三种,分别由白细胞.成纤维细胞与免疫淋巴细胞产生,具有抗病毒.抗细胞分裂与免疫调节活性. 用于抗病毒性肝炎治疗 的主要是 干扰素α,它是 目前国内.外公认治疗病毒性肝炎 的有效药物. 干扰素α用药24周,e抗原 的血清转换与hbv-dna定量转阴.hbv-dna拷贝数＜105/ml只有35%左右,对前c区与c区基因变异 的慢性乙肝病例,即e抗原阴性,e抗体阳性者,用药24周,hbv-dna拷贝数＜105/ml只有10-15%. 普通干扰素注射后半衰期只有4-6h,目前干扰素有新 的发展,即聚乙二醇干扰素,疗效略有提高. 聚乙二醇干扰素,是 聚乙二醇与干扰素相结合,进入血液中缓慢释放,使药物半衰期延长,疗效提高,这种干扰素也叫长效干扰素,长效干扰素 的半衰期可延长至 一周或者近于 一周,所以平均每周只需注射 一次. 长效干扰素有两种: 一是 罗士公司生产 的派罗欣,另 一种是 先灵葆雅生产 的佩乐能. 派罗欣能延长半衰期,同时减少蛋白 的抗原性暴露,从而减少体内免疫系统 的识别而产生抗干扰素抗体. 派罗欣主要[在]肝内解除聚乙二醇与干扰素 的共价结合,使肝内干扰素浓度增加,靶位性好. 平均每周注射 一次,血内干扰浓度能保持[在]原治疗水平,从而提高疗效. 派罗欣治疗乙肝病毒e抗原阳性慢性乙肝病例,国外报导用派罗欣治疗24周,hbeag血清转换率44%,用干扰素24周,血清hbeag转换率为25%. 对alt＜2倍正常值,hbvdna定量＞108拷贝/ml者, 一般认为是 难治性乙肝,经派罗欣治疗24周,hbeag血清转阴率33%,对照组干扰素用药24周,血清hbeag转阴率为25%……总之,派罗欣治疗慢性乙肝比普通干扰素提高10-20%疗效. 佩乐能是 干扰能,半衰期长,[在]肝脏内代谢,释放干扰素,靶位性好,干扰素可分布于血液与器官,治疗用量按体重计算. 二.核苷类似物 贺普丁(拉米夫定).泛昔洛韦,单磷酸阿糖腺苷.磷甲酸钠(可耐).恩替卡韦(商品名:博路定,2百5年底上市).阿德福韦酯(阿德福韦酯国产药商品名叫“代丁”,进口药商品名叫“贺维力”,“代丁”05年7月份上市,“贺维力”05年8月份上市. ) 目前国际上推广 的抗病毒药物主要是 干扰素.拉咪呋啶.阿德福韦酯.恩替卡韦. 现[在]具体把干扰素与拉咪呋啶 的作用做 一对照:干扰素 的主要作用靶位点是 hbvdna,因此,干扰素治疗有效 的病人,不仅可以抑制hbvdna复制,同时还可以抑制病毒蛋白 的表达,表现hbvdna与hbeag均可阴转. 而核苷类似物(拉米呋啶) 的作用靶位是 抑制hbvdna多聚酶 的活性,使hbvdna 的复制受到抑制,但不影响病毒蛋白 的表达. 因此,核苷类似物(拉米呋啶)治疗有效 的病人,可以见到hbvdna 的转阴,而hbeag常不转阴. [在]第三届世界肝脏病研讨会上,国外专家曾报导:干扰素对于hbv病毒 的转阴率明显高于拉米呋啶,停药后 的复发率低于拉米呋啶,停药观察 一年.两年.五年长期疗效明显高于拉米呋啶. 干扰素对肝炎病毒 的作用特点:干扰素不能直接杀灭病毒,而是 作用于细胞上 的干扰素受体,诱导与激活细胞抗病毒蛋白基因,产生抗病毒蛋白,起到抑制病毒复制 的作用. 一旦撤除干扰素,病毒就又重新复制. 因此干扰素对肝炎病毒 的治疗复发率高,疗程长(4－6个月)最好与抗病毒药物.免疫调节剂等联用,以期提高干扰素 的疗效. 干扰素α 的适应症应选择alt明显升高(3-5倍正常值上限),hbv复制(hbv-dna与hbeag均阳性) 的慢性肝炎病人,不宜用于慢性肝炎hbv携带者与hbeag阴性 的慢性乙肝病毒,因其疗效不好. 对于重症肝炎与失代偿期肝硬化应禁用. 干扰素 的副作用:常见流感样发热.寒战.全身不适.乏力.纳差等,有 的人出现恶心.呕吐.手足麻木.脱发.血小板.白细胞下降. 拉米呋啶为核苷类似物,是 hbv复制 的强大抑制剂. 其特点:毒性低.副作用小,可以长期治疗;口服吸收良好,平均每天服药 一次,使用方便,短期治疗后,停药复发率高;长期治疗后乙肝病毒发生变异及耐药. 拉米呋啶对于慢性乙型肝炎 的治疗,应选择治疗前alt升高且升高较明显 的病人,同时hbvdna阳性滴度较高 的病人. 拉米呋啶对hbvdna转阴明显高于用干扰素及其它药物. 拉米呋啶还用于预防与治疗重型肝炎与乙肝肝硬化肝移植病人 的乙肝复发. 服用拉米呋啶6个月时会出现变异,服用 一年时变异率会达到24%,4年时为67%,服用拉米呋啶停药后,hbvdna复发快,复发率很高. 阿德福韦酯用于乙肝hbeag(+).hbv-dna(+) 的患者, 一年内用药不出现变异与耐药,服药两年变异与耐药占1.6%,服药三年变异与耐药占3.1%,乙肝hbeag(-).hbv-dna(+) 的患者服用阿德福韦酯服药1年不产生变异与耐药,服药两年变异与耐药达到3%,服药三年变异与耐药达到11%,阿德福韦酯还可以解决拉米夫定 的变异与耐药. 阿德福韦酯适用于乙肝病毒复制期与转氨酶持续升高 的肝功能代偿 的成人慢性乙型肝炎;恩替卡韦 的应用范围.适应症同阿德福韦酯,成人平均每日口服0.5mg,能有效抑制hbvdna复制,疗效优于拉米夫定,治疗1年时 的耐药发生率为0,但对已发生ymdd变异患者,平均每日1mg能有效抑制hbvdna复制,治疗1年 的耐药发生率为5.8%,我国已批准用于治疗慢性乙型肝炎患者. [在]慢性乙型肝炎 的抗病毒治疗中,应用有效 的免疫调节剂,提高人体 的免疫功能,打破免疫耐受,是 十分重要 的. 免疫调节剂有非特异性与特异性两种,用于治疗慢性乙肝 的非特异性免疫调节剂有胸腺肽.胸腺5肽.日达仙.... 下一页