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肺气肿肺减容手术治疗
王俊 【关注焦点:取消春节长假 新年人气旺盛】
北京大学人民医院胸外科(1千44) 【健康导读:关注男性健康 &n】
为特征 的肺部疾病. 其治疗以内科为主,但对终未肺气肿 的疗效极为有限,病情仍进行性 【扩展阅读:关注"男性健康日":】
肿气肿是 以异常 的持续性终末细支气管远端气腔扩大.腔壁破坏而没有明显纤维变化
恶化. 以往外科治疗是 肺移植为唯 一手段,然而供体少.费用高.适应症窄.免疫抑制剂
的不良反应等问题严重限制其临床应用. 近年来,人们设计出切除部分过度膨胀肺组织 的
新术式 一 一肺减容术(lungvolumereductionsurgery,lvrs)治疗肺气肿,取得满意 的
效果,为肺气肿 的治疗带来希望.
一.肺减容手术 的历史
1957年,美国外科医师brantigan[在]前人经验与对胸腔生理解 的基础上,对肺气肿
及其治疗提出新 的认识,即肺减容术 的概念. 他认为:正常情况下,胸膜腔内负压使肺
扩张,扩张 的肺产生弹性回缩力,放射状作用于小气道,牵引其扩张. 肺气肿时,有限 的
胸腔中容纳体积明显膨胀 的肺组织,胸膜腔 的负压消灭,使弹性回缩力消失. 小气道呼
气时易于塌陷,引起呼吸困难. 只要通过外科手段切除部分无功能肺组织,恢复肺与胸廓
正常比例,就可以重建肺弹性回缩力,改善呼吸困难.
1957至1959年,brantigan对33例病人施行分期肺减容术,术后大部分患者 的呼
吸困难症状明显改善,但有6例死亡,主要原因是 术后漏气. 这种手术没有被学术界接
受. 但brantigan对肺减容术 的最初探索,为lvrs后来 的发展,奠定基础.
直到1994年,cooper医师[在]肺移植 的实践中认识到brantian理论 的正确性与实用
性. 他重新设计手术切口,改善视野:使用切开缝合器加快肺组织 的切割与缝合
速度;尤其是 使用新材料 一 一特别牛心包垫片加固肺切缘,大大减少肺漏气,提高手
术 的安全性. gmper最初 的20例肺减容手术无 一死亡. 并且肺功能指标与呼吸困难 的症
状也都显著得到改善. 也oper 的报告震惊胸外科界,1995年开始肺减容术[在]世界各地
先后广泛开展起来,拯救大批终末期肺气肿病人 的生命. 1996年初,王俊医师[在]北京
成功地实施国内第 一例肺减容手术,这标志着这种手术[在]我国正式应用于临床.
二.肺减容术 的原理
肺减容术可改善肺气肿患者 的肺功能,缓解呼吸困难症状,增加运动耐力与提高生活
质量. 其作用原理主要可概括为以下四个方面:
1.正常情况下,胸膜腔内 的负压是 呼吸 的动力之 一,并放射状牵引着无软骨 的小气
道,使之扩张:肺气肿时,胸廓中容纳过度膨胀 的肺组织,胸膜腔内 的负压明显减小,
使小气道 的外向弹性拉力降低,小气道呼气时塌陷,呼吸道阻力增大;且肺弹性回缩力减
小,呼气动力减小,使用力呼气流速下降. 肺气肿肺减容术,减少肺体积,恢复胸膜胸内
负压,重建肺弹性拉力,减少呼吸道梗阻,增大呼气动力.
2.肺气肿病变多为非均匀分布,造成通气.血流 的分布不均匀,通气/血流比失
调. 肺减容术切除部分无功能 的病变区, 一定程度上纠正失调 的通气/血流比,从而改
善呼吸功能.
3.胸廓增大时,脯肌低平.半径增大且变短,使产生胸腔内负压 的效率降低,呼吸
肌易疲劳,甚至牵动下位肋骨内向运动,变吸气动作为呼气动作;脯与胸壁.腹壁正常位
置关系 的丧失也对肺充气产生不利影响. 肺气肿肺减容术减少胸腔内容 的体积,恢复
胸廓与脯 的正常解剖形态,改善呼吸功能.
4.血流动力学 的改变肺气肿时,部分肺组织病变严重,使临近肺组织不同程度被
压缩,通气减少,局部肺循环阻力增大,右心室负担加重,同时肺充气扩张使胸内压增
高,回心血量减少. 肺减容术后,被压缩 的肺组织得以重新扩张,降低右心负荷,胸内压
降低可增加回心血量,改善血流动力学状况. 另外 一个重要 的方面是 呼吸功能 的改善可 一
定程度上纠正低氧血症,缓解因缺氧造成 的肺动脉高压,防止右心衰 的发生.
三.手术适应症
理想 的手术病人应符合以下三种情况:① 一系列病理生理变化仅由严重 的肺气肿所
致;②病变分布不均 一,存[在]可供切除 的“靶区”;③胸廓过度膨胀. 由于肺减容手术之
大规模临床应用 的历史还很短,尚缺乏疗效 的长期随访资料;目前 的手术适应症是 相对
的,还有待进 一步充实与完善c
( 一) 一般情况
1.年龄<75岁;
2.营养状况70%～130%标准体重;
3.戒烟>6个月;
4.有能力参加康复训练,康复训练后能够以1英里/小时 的速度[在]踏板上行走30分钟.
(二)中到重度肺气肿
1.临床标准
(1)明确诊断非肺大疱性肺气肿,严格内科治疗后仍有严重 的呼吸困难;
(2)临床稳定>1个月c
2.影像学标准
(1)肺气肿表现;
(2)肺过度充气表现;
(3)ct与同位素显像示病变分布高度异质.
(三)生理功能检查
1.肺量计
(1)fev1<35%预计值;以20-40%为佳;
(2)吸人β受体激动剂前后fev1变化≤20%;
(3)fev1/fvc≤60%.
2.体积描记仪
(1)rv>250%预计值;
(2)tlc>120%预计值;
(3)rv/tlc>60%;
(4)滞留气量增加;tlc(体积描记仪测)>tlc(气体法测).
3.气体交换dlco<50%预计值.
4.心功能左.右心功能正常.
应该指出,完全符合手术适应症 的患者极少. 这里介绍 的手术适应症只是 作为临床工
作中病人选择 的参照指标. 这些标准[在]实践 的过程中也[在]不断完善充实,比如严重病变
fev1<5百ml.肺部实性占位怀疑肺癌.依颇机械通气.均 一病变.paco2>55mmhg.
激素使用>10mg强 的松当量/日等被列为手术禁忌症,同时也有学者对这些患者进行肺
减容术 的探索,并取得 一定疗效.
多数学者认为:病变分布非均 一,手术剩余组织病变轻,病变以上叶为主,部分肺组
织被压缩及rv/tlc明显升高 的患者手术效果好,特别是 病变以上叶为主且病变分布非
均 一者预后最佳. 而那些年龄>75岁,高碳酸血症伴或者不伴弥散功能严重减退(dico<
25%),术前需氧>4l/min及6分钟步行距离[在]训练前后均<2百m 的病人 的预后则不良.
四.手术禁忌症
肺减容手术禁忌症也是 相对 的.
( 一)病变过轻.过重或者病变均-
1.fev1>50%预计值;
2.rv<150%预计值;
3.tlc<1百%预计值;
4.paco2>55mmhg
5.机械通气;
6.病变均 一分布.
(二)不宜手术或者不能耐受手术
1.肺动脉收缩压>45mmhg;平均肺动脉压>35mmhg;
2.使用肾上腺皮质激素>10mg强 的松当量/天;
3.严重哮喘.支气管扩张或者气管炎target=_blank>慢性支气管炎伴很多脓痰;
(2)临床稳定>1个月c
2.影像学标准
(1)肺气肿表现;
(2)肺过度充气表现;
(3)ct与同位素显像示病变分布高度异质.
(三)生理功能检查
1.肺量计
(1)fev1<35%预计值;以20-40%为佳;
(2)吸人β受体激动剂前后fev1变化≤20%;
(3)fev1/fvc≤60%.
2.体积描记仪
(1)rv>250%预计值;
(2)tlc>120%预计值;
(3)rv/tlc>60%;
(4)滞留气量增加;tlc(体积描记仪测)>tlc(气体法测).
3.气体交换dlco<50%预计值.
4.心功能左.右心功能正常.
应该指出,完全符合手术适应症 的患者极少. 这里介绍 的手术适应症只是 作为临床工
作中病人选择 的参照指标. 这些标准[在]实践 的过程中也[在]不断完善充实,比如严重病变
fev1<5百ml.肺部实性占位怀疑肺癌.依颇机械通气.均 一病变.paco2>55mmhg.
激素使用>10mg强 的松当量/日等被列为手术禁忌症,同时也有学者对这些患者进行肺
减容术 的探索,并取得 一定疗效.
多数学者认为:病变分布非均 一,手术剩余组织病变轻,病变以上叶为主,部分肺组
织被压缩及rv/tlc明显升高 的患者手术效果好,特别是 病变以上叶为主且病变分布非
均 一者预后最佳. 而那些年龄>75岁,高碳酸血症伴或者不伴弥散功能严重减退(dico<
25%),术前需氧>4l/min及6分钟步行距离[在]训练前后均<2百m 的病人 的预后则不良.
四.手术禁忌症
肺减容手术禁忌症也是 相对 的.
( 一)病变过轻.过重或者病变均-
1.fev1>50%预计值;
2.rv<150%预计值;
3.tlc<1百%预计值;
4.paco2>55mmhg
5.机械通气;
6.病变均 一分布.
(二)不宜手术或者不能耐受手术
1.肺动脉收缩压>45mmhg;平均肺动脉压>35mmhg;
2.使用肾上腺皮质激素>10mg强 的松当量/天;
3.严重哮喘.支气管扩张或者慢性支气管炎伴很多脓痰;
(2)临床稳定>1个月c
2.影像学标准
(1)肺气肿表现;
(2)肺过度充气表现;
(3)ct与同位素显像示病变分布高度异质.
(三)生理功能检查
1.肺量计
(1)fev1<35%预计值;以20-40%为佳;
(2)吸人β受体激动剂前后fev1变化≤20%;
(3)fev1/fvc≤60%.
2.体积描记仪
(1)rv>250%预计值;
(2)tlc>120%预计值;
(3)rv/tlc>60%;
(4)滞留气量增加;tlc(体积描记仪测)>tlc(气体法测).
3.气体交换dlco<50%预计值.
4.心功能左.右心功能正常.
应该指出,完全符合手术适应症 的患者极少. 这里介绍 的手术适应症只是 作为临床工
作中病人选择 的参照指标. 这些标准[在]实践 的过程中也[在]不断完善充实,比如严重病变
fev1<5百ml.肺部实性占位怀疑肺癌.依颇机械通气.均 一病变.paco2>55mmhg.
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