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子宫内膜异位症类型 子宫内膜异位症是 指有活力 的子宫内膜组织（腺体与间质）生长[在]子宫腔以外 的部位. 它是 一种较常见 的妇科疾患,本病常引起患者疼痛.不育.性交困难,导致生活质量下降,此外,本病部分患者丧失劳动力. 子宫内膜异位症是 具有活性 的子宫内膜生长[在]子宫腔内壁以外 的其他部位而引起 的 一种疾病,易于浸润与复发,最常发生 的部位有卵巢.子宫直肠陷凹.子宫骶骨韧带.子宫颈.盆腔腹膜等处,故也称“盆腔子宫内膜位症”. 子宫内膜侵入子宫肌层引起 的 一种良性病变,则称“子宫肌腺病”. 异位 的子宫内膜组织[在]月经周期中,随着女性激素 的影响,呈周期性出血与内膜碎屑脱落而产生症状. 本病主要表现为继发性痛经,且呈进行性加剧,下腹疼痛.性交痛.月经失调.不孕.盆腔肿块等. 发病后症状进行性加剧,直到更年期卵巢功能衰竭绝经,症状才消退. 子宫内膜异位症 的发病 的率尚无确切资料,从现有文献报道来看,子宫内膜异位症[在]人群中 的发病约为６%－８%,约占妇科门诊总数２０%,占住院病人总数５%左右. [在]无症状 的妇女中,子宫内膜异位症发病率为２%－２２%;[在]痛经 的妇女中,其发病率为４０%－６０%;[在]不育 的妇女中,其发病率为２０%－３０%;[在]妇科经腹手术中,约有１０%－２５% 的患者术后诊断为子宫内膜异位症. 典型 的子宫内膜异位症患者 的盆腔检查多发现子宫后倾固定,后穹窿处有触痛;子宫骶骨韧带外或者子宫直肠窝可触及黄豆大 的痛性结节. 比如果有卵巢子宫内内膜异位囊肿存[在],[在]子宫 的 一侧或者双侧可触及囊性或者囊实性肿块,与周围有粘连. 子宫内膜异位性囊肿大小多不超过１０cm. 阴道直肠隔可以触及痛性结节,比如果病灶向后穹窿穿透者,[在]后穹窿可以见到紫蓝色结节,月经期可有出血. 本病发生 的高峰[在]30－40岁. 子宫内膜异位 的实际发生率远较临床所见为多. 比如[在]因妇科其他病行剖腹探查时及对切除 的子宫附件标本仔细作病理检查,可发现约20－25%患者异位 的子宫内膜. 异位 的子宫内膜可发生于身体很多部位,其中主要者有子宫肌层.子宫韧带（圆.阔.骶）.直肠阴道隔.腹膜（覆盖于子宫.输卵管.直肠.乙状结肠或者膀胱 的部分）.脐.剖腹手术疤痕.疝囊.阑尾.阴道.外阴.宫颈.淋巴结等. 少数有发见于手臂.大腿.脑膜.心包腔者. 子宫内膜异位症月有所谓内[在]性子宫内膜异位症与[在]性子宫内膜异位症之称,前者指子宫内膜异位于子宫肌层者,后者指子宫以外其他部位之子宫内膜异位症. （病因） 一.种植学说 最早认为,盆腔子宫内膜异位症 的发生,系子宫内膜碎片随经血逆流,通过输卵管进入盆腔而种植于卵巢或者盆腔其他部位所致. 临床上[在]月经期行剖腹探查时可[在]盆腔中发现经血,且经血中查见子宫内膜. 剖宫手术后所形成 的腹壁疤痕子宫内膜异症,是 种植学说 的好例证. 二.浆膜学说 亦名化生学说,认为卵巢及盆腔子宫内膜异位症系由腹膜 的间皮细胞层化生而来. 副中肾管是 由原始腹膜内陷发育而成,与卵巢 的生发上皮.盆腔腹膜.闭锁 的腹膜凹陷,比如腹股沟部 的腹膜鞘状突（始克管）.直肠阴道隔.脐等,都是 由体腔上皮分化而来. 凡从体腔上皮发生之组织,均[在]潜[在]能力化生成几乎与子宫内膜不能区分 的组织,因而腹膜间皮细胞可能[在]机械性（包括输卵管通气.子宫后位.宫颈阻塞）.炎性.异位妊娠等因素刺激下,易发生化生而成异位症 的子宫内膜. 三.免疫学说 异位内膜周围有淋巴细胞.浆细胞浸润,巨噬细胞内含有铁血黄素沉着及不同程度 的纤维化. 多认为是 由于异位内膜病灶做为异物,激活机体 的免疫系统所致. 目前对于子宫内膜异位症 的组织发生,趋向于不是 来自 一个途径 的看法. 上述种种说法有可能是 [在]不同情况下子宫内膜异位症 的组织发生原因. 比如内[在]性子宫内膜异位症系正常位置 的内膜直接侵入子宫肌层所致;卵巢表面及子宫直肠窝表面 的内膜异位病灶系经血逆流形成;剖腹产术后疤痕.宫颈.阴道.外阴及会阴部 的病灶则可能由于内膜种植而致;生殖道外 的病灶比如脐.腹股沟部.肠.肾.膀胱.输尿管及其他各处可能为组织化生 的结果;不经常发生 的淋巴结及肺中病灶则可能由于淋巴及血液播散而成. 不论异位子宫内膜来源比如何,其生长均与卵巢内分泌有关,临床资料说明,此症多半发生[在]生育期妇女（30－50岁占80%以上）,且常并发有卵巢功能失调. 切除卵巢后,则异位内膜萎缩. 异位子宫内膜 的生长主要依靠雌激素,妊娠期孕激素分泌较多,异位内膜即受到抑制. 长期口服合成孕激素发炔异诺酮,造成假孕,亦可使异位内膜萎缩. 子宫内膜异位症 的临床诊断 子宫内膜异位症患者有 的可有很典型 的临床表现与体征,但也有部分患者并无症状或者症状极其轻微或者不典型（比如表现为消化道或者泌尿系症状）,或者间接地表现为生殖功能异常,[在]因为其它原因进行检查或者手术时发现,另有部分患者则有明显症状却无明 的体征,甚至腹腔镜直视下也见不到明显病灶. 本病多发生[在]30－40岁妇女. 主诉为继发性渐进性严重痛经,应高度怀疑为子宫内膜异位症. 患者常伴不孕.月经过多及性感不快. 妇科检查时子宫略胀大,子宫骶韧带或者子宫颈后壁有结节触及时,可诊断为子宫内膜异位症. 卵巢内膜样囊肿存[在]时,双合诊可触及 一侧或者双侧囊性或者囊实性肿块, 一般[在]10cm直径以内,与周围有粘连感. 直肠.膀胱周期性出血,月经期排便疼痛,首先应考虑直肠.膀胱 的子宫内膜异位症,必要时可做膀胱镜或者直肠镜检查,有溃疡时还应取组织做病理检查. 腹壁疤痕有周期性硬结.疼痛,病史中有经腹子宫腹壁悬吊术.剖腹产或者剖宫手术者,则诊断亦可确立. b超内膜样囊肿声象图呈颗料状细小回声. 比如囊液粘稠,内部漂浮有内膜碎片时,易与畸胎瘤内脂肪中含有毛发 的回声特点相似,即为液内见小细光带,呈平行虚线状分布. 有时内部见隔,将其分成数个大小不等 的囊腔,各种囊腔之间回声不 一致,常与子宫粘连,而两者边界不清. 畸胎瘤则 一般囊肿边界清晰. 卵巢内膜样囊肿,也易与附件炎块有输卵巢妊娠声象图混淆,此外,应用阴道探头,使肿块处于高频率声 的近场,对位于盆腔肿块性质 的鉴别,有其优越性,可确定肿块性质及来源,还可[在]超声指导下穿刺抽取囊液或者活检,[在]667例卵巢内膜样囊肿 的超声检查报告中,其敏感性为95%,准确性为92.8%. x线检查:可做单独盆腔充气造影.盆腔充气造影及子宫输卵管碘油造影与单独子宫输卵管造影. 多数内异症患者有内生殖器官 的粘连及与肠曲粘连. 异位内膜最易种植于子宫直肠陷凹,故粘连 的内生殖器易发生于子宫直肠陷凹,使之变浅,尤其[在]盆腔充气造影侧位片显示更明显. 输卵管卵巢可形成粘连团块,[在]充拍片或者[在]充气造影显示更清楚. 碘幅子宫输卵管造影可保持通畅或者通而欠畅. 往往24个小时复查片中可见碘油因粘连而涂抹不佳,呈小团块状或者粗细不等 的点状似雪花样表现. 结合排除其他不孕原因及具有痛经等病史,可有助于诊断子宫内膜异位症. 腹腔镜:为诊断异症 的有效方法. 镜检所见最新鲜 的种植灶呈黄色小水泡;生物活性最虽 的为大焰状出血灶;多数散[在]病灶融合成咖啡色斑块,并向深部植入;骶韧带增粗.硬化.缩短;盆底腹膜疤痕形成,使子宫直肠窝变浅;卵巢囊植灶多起于卵巢游离缘及其背侧,最初为1－3cm肉芽状灶,渐渐向卵巢皮质发展,形成巧克力囊,表面呈灰兰色,多为双侧,相互连粘,倒向子宫直肠窝,与子宫.直肠及周围组织广泛粘连. 病史:疼痛是 子宫内膜异位症 的最常见主诉. 表现为周期性 的月经前后及行经时 的疼痛,开始时往往持续１－２天,以后逐渐延长且疼痛进行性加重等症状. 疼痛 的程度与病灶 的大小无直接关系,但病灶 的部位却与疼痛 的表现有关:腹膜上 的病灶尤其阔韧带后叶外侧常表现为下腹隐痛.腰酸;子宫病灶表现为下腹进行性疼痛,宫骶韧带上病灶易引起性交痛;直肠子宫陷凹及盆腔腹膜与直相连接病灶易致经期排便次数增多,腹痛及腹泻等;卵巢 的病灶多表现为囊肿,其内含有陈旧性血液,稠而呈褐色似巧克力液,平时可无疼痛表现,但比如果发生囊壁破发生休克. 若流出量少而反复发生,将导致四周纤维化粘连而固定;切口部位 的病灶（比如剖宫产腹壁切口与会阴侧切伤口）则出现局部 的周期性痛性包块或者结节. 所以要注意询问疼痛 的部位.时间及规律,与“急.慢性盆腔炎”所致腹痛与其它疾引起 的痛经相区别. 出血是 内膜异位症 的另 一常见主诉. 子宫腺肌病表现为月经量增多,经期延长等,且呈进行性加重趋势;非子宫部位 的内膜异位病灶也可引起异常出血,比如膀胱输尿管内病灶可引起经期血尿或者输尿管受阻而出现肾盂积血.积水等,直肠内病灶可引起周期性便血或者便秘,支气管病灶可致经期咯血,鼻腔病灶可引起周期性经期鼻出血等. 询问病史时尤其要注意非子宫部位内膜异位症 的表现,注意与原发性疾病 的鉴别. 无论有无症状,据报道,生育年龄妇女中约４０%－５０% 的不孕症患者与子宫内膜异位症有关. 子宫内膜异位症导致生殖器官 的粘连与阻塞.排卵异常及盆腔内免疫微环境异常等均可引起不孕. 故对不孕症患者要重点询问与检查有无子宫内膜异位症存[在]. 体格检查:盆腔内.会阴或者其它切口部位病灶 一般形成大小不等 的不规则 的硬结,触痛明显,盆腔内也可粘连成团. 常可[在]后穹窿.宫骶韧带等处查到痛性结节,子宫均匀性增大,比如有粘连则子宫活动受限,卵巢常可及大小不等 的囊肿,可单侧,也可双侧,囊肿常位于子宫侧后方,与子宫粘连,活动性差. 有时囊肿位于子宫与直肠之间,压迫直肠,可上起排便困难. 这类囊肿常有较明显 的触痛. 体检中应注意与主诉有关 的其它相关脏器 的检查. 腹腔镜检查:腹腔镜检查及术中活组织检查（活检）是 诊断子宫内膜异位症 的“金标准”,腹腔镜能发现疾病并估计范围,检查出徒手及超声检查所不能发现 的病情,还可正确辨认卵巢与输卵管间 的形态与解剖关系,评估其对生育力 的影响. 腹腔镜下腹膜.韧带或者组织器官上 的小病灶可呈蓝黑.红或者咖啡色斑迹. 但腹腔镜对 一些微小与不典型病灶易漏诊,且与手术医生 的经验有关,故也有其局限性. 有两种方法可用来提高诊断率:加热法,用热凝（即内凝）探头压移于易辨认 的病灶及周围,加热后潜隐 的病灶即呈棕黑色而表露. 泡沫试验法,用冲洗器向子宫直肠窝反复冲洗生理盐水,比如出现很多 的泡沫即为阳性,据报道该法 的阳性预测值为９４%阴性预测值为１００%. 影响学检查:超声检查已广泛 的应用,子宫腺肌病声像图为子宫均匀性增大,切面内回声不均匀,有实质性低回与强回声区,有时可见到小 的无回雹区,这是 由小 的囊状积血所致. 卵巢子宫内膜异位囊肿声像图上呈无回声区,由于血液 的机化与纤维素 的沉淀,囊内可出现不均匀 的回声,细小光点可随体位飘动. 但超声对盆腔 的粘连与局灶性结节病灶难以检查发现,对盆腔包块性质也难以确定. 磁共振（mri)对子宫腺肌病与卵巢内膜异位囊肿有较高 的准确性,尤其对腹膜外病变.粘连下方以及脏器（比如膀胱.肠道等） 的病变,比如与腹腔镜联合应用,有互补作用. 但对盆腔广泛性病变 的诊断敏感性不高,且设血备昂贵,普及困难. 生化学检测:到目前为止,尚无生化指标对诊断与临测子宫内膜异位症病情进展很有价值. ｃａ[在]内膜异位症患者中升高,晚期内膜异位症患者血c反应蛋白.血清淀粉样物ａ增高,抗心磷脂抗体增高,但这些指标特异性均不高,尚无法作为诊断 的依据. [在]进行其它盆腹腔手术时,常能意外发现内膜异位症病灶,因此要对子宫内膜异位症提高警觉性,对可疑病灶可做活检,提高其检出率. 鉴别: 一.子宫肌瘤子宫肌瘤常表现类似症状. 一般子宫内膜异位症痛经较重,为继发.渐进. 子宫 一致性胀大,但不甚大. 比如伴发其他部位异位内膜时,则有助于鉴别. 确实困难者可试用药物治疗,比如症状迅速（用药1－2个月）改善,诊断倾向于子宫内膜异位症. 应当指出,子宫腺肌病可与子宫肌瘤同时存[在]（约10%）. 一般术前较难鉴别,须待手术切除子宫 的病理检查（大体观察及镜检）方能最后断定. 二.附件炎:卵巢 的子宫内膜异位症,往往误诊为附件炎症. 二者都能[在]盆腔形成有压痛 的固着包块. 但子宫内膜异位症病人无急性感染病史,患者多经各种抗炎治疗而毫无效果. 并应详细询问痛经开始时期及疼痛程度. 这种病例往往子宫直肠窝处有异位内膜结节,比如仔细检查当可查出,有助诊断. 必要时可用药物试探治疗,观察有无疗效来鉴别. 一般[在]卵巢 的子宫内膜位症,输卵管往往通畅. 因此可试用输卵管能水试验,比如通畅,则可排除输卵管炎症. 双子宫腺肌病很少发生,但[在]诊断上也易与附件炎块混淆. 双子宫腺肌病腹痛规律同单子宫. 仔细检查可触及两个包块,形状皆似子宫. 比如有可疑,进行子宫碘油造影,当能发现畸形子宫. 三.卵巢恶性肿瘤卵巢癌误诊为卵巢 的子宫内膜异症,则延误治疗,故必须慎重. 卵巢癌不 一定腹痛症状,比如有往往也为持续性,不像子宫内膜异位症 的周期性腹痛. 检查时卵巢癌为实质感,表面凹凸不平,体积亦较大. 卵巢 的子宫内膜异位症还可能伴发其他部位 的子宫内膜异位症,而兼有各该部位病变 的体征. 对于不能鉴别 的患者,年龄大 的应实行剖腹探查,年纪轻 的可短时按子宫内膜异位症治疗,以观察疗效. 四.直肠癌当子宫内膜异位症侵犯直肠.乙状结肠而范围较广时,往往[在]该处形成硬块,造成部分硬阻,个别情况异位子宫内膜侵及肠粘膜引起出血,则更似直肠癌. 但直肠癌 的发生率远较肠子宫内膜异位症 的发生率高. 一般直肠癌患者体重减轻明显,肠出知较频,与月经无关,无痛经. 肛诊时肿瘤固定于肠壁,肠壁四周皆狭窄. 钡灌肠可见肠粘膜不平,钡充盈不良范围小. 乙状结肠镜检看到溃疡,出血,活检可确诊. 肠子宫内膜异位症体重不减轻,肠很少出血,个别出血也[在]月经期发生,痛经较重. 肛诊时粘膜与其底部肿块不相粘连,仅前壁发硬. 钡灌肠显示肠粘膜光滑,钡充盈不良范围广. 预防:根据目前公认 的病因,注意下列几点,可能预防子宫内膜异位症 的发生. 一.避免[在]临近月经期进行不必要 的.重复 的或者过于粗暴 的妇科双合诊,以免将子宫内膜挤入输卵管,引起腹腔种植. 二.妇科手术尽量避免接近经期施行. 必须进行时,术中操作要轻柔,避免用力挤压宫体,否则有可能将内膜挤入输卵管.腹腔. 三.及时矫正过度后屈子宫及宫颈管狭窄,使经血引起流通畅,避免淤滞,引起倒流. 四.严格掌握输卵管通畅试验（通气.通液）及造影 的操作规程,不可[在]月经刚干净或者直接[在]刮宫这 一周期进行,以免将内膜碎片经输卵管压入腹腔. 五.剖宫产及剖宫取胎术中应注意防止宫腔内容溢入腹腔,[在]缝合子宫工口时,勿使缝穿过子宫内膜层,缝合腹壁切口前应用生理盐水冲洗,以防内膜种植.
子宫内膜异位症 的表现与中医学 的痛经.徵瘕等病症有相似之处. 由于异位 的由子宫内膜[在]女性 激素 的周期性作用下,产生局部病灶 的出血与坏死,中医称为“离经之血”,离经之血蓄积下焦而致病,积聚成为阏血形成成徵瘕,因此“瘀”是 产生子宫内膜异位症系列症状及体征 的主要原因. 其发生 的机制可因气滞.气虚.寒邪.邪热.手术等原因,导致脏腑功能失调.气血不与.血不循经.离经外溢为瘀. 瘀血留聚,络脉不通,发为痛经. 瘀滞日久,积而成徵,积瘀化热,则为经行发热,甚至影响胞脉.胞络,冲任失调等,临床可见月经失调.痛经.不孕等症. 活血化瘀是 治疗本病 的基本法则. １气滞血瘀 七情内伤,肝气拂郁,气滞不畅,瘀血阻滞,血海气机不利,血运不畅,不通则痛. 血气不与,以至成瘀,瘀积日久,则可为微. ２寒凝瘀阻 经行产后,冒雨涉水或者过食生冷,坐卧湿地,血室正开,寒邪内侵,客于胞宫,血遇寒凝;或者素体阳虚,阴塞内盛,以至冲任虚寒,血为寒凝,运行涩滞. 留聚而痛. 积聚日久,发为微瘕. ３瘀热互结 因妇科手术,比如人流.流刮.诊刮,置环,或者经期性交等直伤冲任,胞宫气机失利,瘀血留滞胞宫;或者经期产后,余血未净,外感邪热,致使胞宫血液瘀滞. 积瘀化热,瘀热互结而发病. ４气虚血瘀 素体虚弱,久病多病,耗伤气血,脾气虚弱,生化乏源,中气不足,血运无力,凝滞汪畅,胞脉瘀阻,不通为病. ５肝肾亏损 禀赋不足,肝肾虚衰,多产房劳,手术创伤,重伤肾气,肾气虚损,精血不足,冲任虚弱,血行不畅,瘀血阻滞. 瘀血阻滞是 子宫内膜异位症发生 的主要病机,治启基本法则是 活血祛瘀. 由于导致瘀血阻滞 的原因很多,必须细加辨证,分别论治,根据临床表现,疼痛发生时间.性质.部位.程度.痛时伴有症状及体征分析导致瘀血阻滞原因,以区别寒热虚实,审因论治,常用治法有调气髂祛瘀.益气祛瘀.温通祛瘀.清热祛瘀.益肾祛瘀等,有徵瘕者,佐以软坚散结消徵之品. 常用药有丹参.赤芍.桃仁.红花.三棱.莪术.地鳖虫.全蝎等. （ 一）气滞血瘀型 证候 经前或者经行小腹胀痛,经前乳房或者峡谷 胁腹胀痛.拒按,痛引腰骶,痛甚昏厥. 经行不畅,夹有血块,瘀块下达,腹痛缓解,平时性交疼痛,苔薄质紫黯,边有瘀斑.瘀点,脉弦涩. （二）寒凝血瘀型 证候 经前或者经行小腹冷痛,痛处喜温,形寒畏冷,面色青白,痛甚呕恶,大便溏薄,经量不多,行之不畅,经色黯有块,块下痛减. 苔薄白质黯滞,边有瘀点,瘀斑,脉弦紧或者细涩. （三）气虚血瘀型 证候 经行或者经后腹痛,喜温喜按,小腹或者肛门重坠,频欲临圊,月经量少色淡质稀,面色无华,神疲乏力,或者纳少便溏. 舌胖质淡,边有齿印,苔薄白,脉细软无力. （四）热郁瘀阻型 证候 经前.经行.或者经后发热.腹痛,可达３８°ｃ左右,痛越剧,热越甚,直至经净热退,伴口苦咽干,烦躁易怒. 大便干结,平时性交疼痛. 苔薄徵黄,舌边类红,或者边有瘀点.瘀斑,脉弦数. （五）肾虚血瘀型 证候 经行或者经后腹痛,腰脊酸楚,引及下肢与胯臀,月经先后不定期,经行前后量少淋沥,经行量或者多或者少,或者有血块,不孕,或者有孕后容易流产,苔薄质黯,或者有瘀斑.瘀点,脉沉细而涩. 外治法 （ 一）外敷 麝香痛经膏贴于三阴交穴,止痛效果好,经前或者行经时用. 麝香粉加香桂活血膏或者丁桂散加香桂活血膏外敷下腹部,适用于包块近腹壁者. （二）中药保留灌肠 丹参.丹皮.败酱草.红藤.三棱.莪术.紫草根.白花蛇舌草.黄柏,上药浓煎１００mi,保留灌肠用,平均每日１次,对子宫内膜样囊肿.盆腔粘连患者效果更佳. （三）中药离子透入 将上述辨证用或者肛门灌注之中药煎汁倒入棉垫上,贴敷[在]两侧下腹部,用离子透入仪进行治疗. 一.内[在]性子宫内膜异位症 【关注焦点:简易塑身清肠养生操】
子宫内膜异位症 的中医治疗 【健康导读:细节不"细"&nbs】
内膜侵犯子宫以外 的组织（包括由盆腔侵犯子宫浆膜层 的异位内膜）或者器官,常累及多个器官或者组织. 卵巢为外[在]性子宫内膜异位症最常发生 的部位,占80%,其次为子宫直肠窝之腹膜,包括子宫骶韧带,子宫直肠窝前壁相当于子宫颈内口处. 有时异位内膜侵犯直肠前壁,使肠壁与子宫后壁卵巢形成致密粘连,术中很难分离. 外[在]性子宫内膜位症也可侵入直肠阴道隔而[在]阴道后穹窿粘膜上形成散[在]黑紫色小点,甚至可形成菜花样突起,酷似癌瘤,经活检才能证实为子宫内膜异位症. 此外比如前所述输卵巢.宫颈.外阴.阑尾.脐.腹壁切口.疝囊.膀胱.淋巴结,甚至胸膜及心包膜.上肢.大腿.皮肤皆可能有异位内膜生长. 卵巢 的子宫内膜异位症由于周期性血,使卵巢胀大,形成内膜出血性囊肿,约5－6cm直径大小,很少有10余cm直径大者. 表面有 一增厚 的纤维囊壁包绕,内含棕黑色粘稠陈旧血液,多与周围卵巢.阔韧带后叶或者子宫.子宫直肠窝腹膜.直肠前壁.周围肠管紧密粘连. 约1/3患者为双侧卵巢陈旧性血肿. 但往往外观似正常之卵巢经仔细检查,可见其表面有针尖大小出血点,镜检则见异位内膜;而卵巢血肿反而易检到异位 的子宫内膜. 卵巢血肿可以破裂而形成急性内出血. 子宫直肠窝处异位子宫内膜,亦可[在]腹膜上形成紫黑色出血点或者积血小囊,包埋[在]粘连严重 的纤维组织中,镜检可见典型 的子宫内膜. 该处异位 的内膜组织尚可向直肠阴道隔及子宫骶韧带扩展形成触痛性坚实结节. 或者穿透阴道后穹窿粘膜,形成蓝紫色乳头状肿块,经期可出现很多小出血点. 比如直肠壁受累,则可发生经期大便疼痛,有时内膜病变围绕直肠扩展形成狭窄环,与癌瘤极为相似,肠道受侵约占内膜异位症10%左右. 病变常位于浆膜肌层,很少粘膜受侵而发生溃疡. 偶有由于[在]肠壁形成肿块或者造成纤维性狭窄或者粘连引起肠管过度屈曲而发生肠梗阻,并可发生刺激症状,比如间歇性腹泻,月经期更加重. 圆韧带也可发生子宫内膜异位症,多[在]腹股沟管中,形成块物,有 的甚至楞达5cm直径,腹股沟管或者股管疝囊壁中也可能有异位内膜,月经期肿胀.疼痛.出血. 宫颈子宫内膜异位症少见,局部表现为紫黑色血性小囊,触之硬感,不平,可出血,但不脆. 脐部.腹壁切口或者会阴切口部位 的子宫内膜异位产下往往形成紫蓝色硬结,月经期胀大,其中 一部分甚至有血流出. 子宫内膜异位症,除典型 的黑瘀或者火药烧伤病变外,表现多种多样. 可有白色不透明 的腹膜,腹膜表现面腺样赘生物,发生于腹膜表面 的火焰样病变. 不能解释 的卵巢表现下方现卵巢凹陷腹膜 的粘连,因粘连形成 的腹膜囊袋或者窗孔,透明事泡或者黄棕色腹膜斑点. 也可为有极少量或者无腹内受累迹象 的腹膜后疾患,可侵及下层组织深处,延伸腹膜表面下超过5－6cm时,称为深层穿透. 这种病理改变存[在]时,手术切除时不可不注意,以免清除不完全. 【扩展阅读:痛经竟是迷你裙惹的祸】
内膜由基底部向肌层生长,局限于子宫,故又名子宫腺肌病. 异位 的子宫内膜常弥散于整个子宫肌壁,由于内膜侵入引起纤维组织及肌纤维 的反应性增生,使子宫 一致性胀大,但很少有超过足月胎儿头大者. 不均匀或者局灶型分布者 一般以后壁多见,由于局限[在]子宫 一部,往往使子宫不规则增大,酷似子宫肌瘤. 切面可见增生 的肌组织亦似肌瘤呈漩涡样结构,但无肌瘤所具有与周围正常肌纤维分开 的包膜样组织. 病灶中间有软化区,偶可见到散[在] 的含有少量陈旧积血 的小空腔. 镜检所见 的内膜腺体与子宫内膜腺体相同,其周围由内膜间质所包绕. 异位内膜随月经周期而改变,但分泌期改变不明显,表示异位 的内膜腺体受孕激素影响较少. 当受孕时,异位内膜 的间质细胞可呈明显蜕膜样变,已比如上述. 子宫腺肌病约25－40%伴有外[在]性子宫内膜异位症. 散布[在]子宫浆膜异位症所累及,系 一种小表浅型病变,类似色素沉着 的凹陷,子宫骨层限制其深入发展. 而卵巢则无这种阻力,比如受累,病变可深入卵巢组织形成陈旧性血肿,即所谓卵巢出血性囊肿（卵巢子宫内膜异位症） 二.外[在]性子宫内膜异位症
三.间质性子宫内膜异位症
为内[在]性子宫内膜异位症 的 一种特殊类型,较少见,即异位 的内膜仅有内膜间质组织,或者子宫内膜侵入肌层后间质组织发展 的范围及程度远远超过腺体成分. 一般子宫 一致性增大,异位细胞散布于肌层或者集中[在]某 一区域,色黄,常具有弹性像皮样硬度,较肌瘤软,[在]切面往往可以看到索状小虫样突起,就可据以确立诊断. 异位组织亦可向宫腔发展形成息肉状肿块,多发性,表面光滑,蒂宽与子宫肌壁有较大面积 的直接连系,并可由宫壁向宫腔或者尚子宫血管向阔韧带内突出. 向宫腔突出者致成月经过多甚或者绝经后流血;向阔韧带突出者可经妇科双合诊查出. 间质性子宫内膜位症可有肺播散,甚至[在]切除子宫数年后还能发生. 由于这各特点,有人认为间质性子宫内膜异异位症是 低度恶性 的肉瘤.
四.盆腔腹膜子宫内膜异位症
由于腹腔镜 的广泛应用,有机会仔细观察盆腔腹膜内膜异位早期病变. 根据病灶 的结构与细胞活力,可分为以下几种类型:（1)小泡状及丘疹状病损:病灶小,直径小于5mm,单个或者成小簇状,病灶常有出血,呈红色;比如无出血则为透明或者黄色,周围有网状血管,腹膜常充血. 活检组织中95%可找到内膜组织或者腹膜间皮,病灶与腹膜间可有液体聚积. （2）结节状病损:病灶表现为不同程度 的纤维化及色素沉着,颜色有白.黄.蓝.红.棕及黑等. 活检中50%－60%可见到内膜组织. 此类病灶血供差,腺细胞活力低,常呈增生反应或者退化,与月经周期联系不起点. （3)腹膜斑块状病损:病灶小于1mm,用扫描电镜可见到该处腹膜有化生,上覆术形或者立方形上皮,并可见纤毛细胞,上细胞呈假复层,活跃,伴有内膜间质,腺体直接开口于腹腔. 病变较晚期 的多出现继发性变化,比如出血.纤维化.色素沉着.粘连等. 因此,腹腔镜诊断腹腔子宫内膜异位症能得到病理证实 的视病灶 的不同类型而有差别,同样任何可产生上术外观形状 的腹膜 的生理与病理性改变,比如腹膜 的炎性疱疹.纤维蛋白沉着.腹膜囊肿.腹膜反应性 的点状充血或者静脉淤血.腹腔镜观察用 的光源所产生 的反光点等都可能误认为子宫内膜异位症.
五.宫颈子宫内膜异位症
本病 的发病原因主要是 种植学说. 是 由于各种因素引起 的宫颈损伤（包括分娩.流产与各种宫颈手术,尤其是 宫颈烧灼伤）,创面尚未愈合前月经来潮,子宫内膜种植而发生本病. 实验证明,经期脱落 的子宫内膜不但可能存活,而且能成功地移植. 另外,也有子宫内膜细胞经淋巴管逆流播散到宫颈及阴道 的. 一个病例,患者行剖宫产时因卵巢子宫内膜异位产下而作 一侧输卵管卵巢切除术,术后发生宫颈及阴道壁多处子宫内膜异位症. 切除及烧灼 一些病灶后,病人再次怀孕,孕期中全部剩余 的病灶完全消退. 故此推测子宫内膜细胞是 由淋巴播散而来. 宫颈子宫内膜异位症主要表现为月经后少量出血,呈咖啡色或者泥浆样,有时伴接触性出血,尤以月经后半期常见. 妇科检查宫颈可见充血斑点条纹,高出粘膜表面,越近经期颜色越深. 有时[在]月经前开始少量出血,少数位于深部 的病灶呈紫蓝色小泡或者斑点,可无出血症状. 个别病灶为糜烂面活动性出血点,比如病灶位于颈管内,棉签触之可见流血,比如病灶较小时,可于经前显露而经后逐渐消失. 根据其症状.体征,临床诊断并不困难,但确诊需要根据活检. 本病分为原发与继发两种,即认为继发性宫颈子宫内膜异位症;（1)发生于子宫腺肌病;（2)由邻近 的阴道直肠隔.盆腔腹膜或者卵巢 的原发灶直接伸展或者经淋巴.血行转移而来. 原发宫颈子宫内膜异位症应符合以下标准;（1)病灶局限于宫颈前唇;（2)病灶局限于宫颈表现或者[在]被覆上皮下;（3)子宫内膜异位病灶限于原宫颈瘢痕范围内. 典型 的宫颈子宫内膜异位症病理诊断包括;（1)有较菲薄但常欠完整 的宫颈鳞状上皮;（2)上皮下有子宫内膜腺体与间质;（3)有出血证据,可见红细胞或者含铁血黄素,或者很多含有铁血黄素 的巨噬细胞,但临床上常出现或者无宫颈被覆上皮,或者仅见于宫内膜腺体而未见明显间质;甚至仅见间质,结合临床典型 的体征亦可诊断. 宫颈子宫内膜异位症治疗并不困难,多数行病灶切除即可,关键[在]于尽可能 一次根治. 切除范围应大于肉眼所见 的子宫内膜病灶边缘0.5cm. 根据病灶 的部位.范围与深浅不同选用切除.烧灼.搔刮,严重者可行根治性手术. 比如能早期诊断,可用药物保守治疗,疗效尚可. 由于大部分病例者是 由于宫颈损伤,子宫内膜种植所致,则比如宫颈损伤后应行宫颈清洗,或者局部用消炎药口服避孕药推迟月经来临等办法防止宫颈子宫内膜异位症 的发生. 亦有人建议行宫颈电灼术后,常规用激素数日,这样可使子宫内膜种植 的危险减少5倍. 但考虑到宫颈损伤致宫颈子宫内膜异位症 的发生率相对较低,常规使用激素太过于偏激,是 不恰当 的. 六.子宫表面内膜异位症
1.肉眼形态子宫表面 的内膜异位,通常发生[在]子宫下段后壁及骶骨韧带处. [在]子宫浆膜面 的病灶呈弥漫 的灰红色颗粒状突起,[在]后壁 的可与直肠紧粘,[在]前壁 的可与膀胱紧连,严重时,直肠及膀胱[在]子宫 的底部互相粘连,致使子宫被包裹粘连,剥离时有暗褐色 的粘稠液体流出. 病变可仅累及浆膜层,或者同时累及浆膜下 的浅表肌层,子宫肌层并不肥厚. 病变[在]骶骨韧带处常形成多个结节,[在]阴道检查时,子宫后壁可扪到这种有触痛 的结节,常是 诊断 的依据. 2.组织形态镜下见到病灶中有内膜 的腺体内间质,腺体可以扩大,内有陈旧出血. [在]骶骨韧带处 的病灶周围常有纤维增生,甚至有平滑肌 的参与. 七.肠子宫内膜异位症
子宫内膜异位症累及肠道者约占3%－37%,常见于直肠或者乙状结肠,其次为阑尾与末段回肠,偶见于盲肠及其它肠管. [在]2686例子宫内膜异位症中,肠道子宫内膜异位症占497例（18%）,其中乙状结肠.直肠 的子宫内膜异位症360例（72.4%)最近报道肠道子宫内膜异位症中,乙状结肠与直肠子宫内膜异位症占88%. 其发病机制主要与下列三点有关:（1)来自体腔上皮 的化生;（2)盆腔手术所致 的子宫内膜种植或者邻近 的子宫内膜病灶直接浸润;（3)与个体较差 的免疫状态有关. （ 一）症状 位于肠道浆膜上 的子宫内膜异位症,比如病灶不大,几乎无肠道症状表现,主要表现为生殖系统子宫内膜异位症 的症状,比如痛经.月经失调及性交痛等;大部分子宫内膜异位症侵入肠道肌层,沿肌层上下蔓延,从数厘米到十几厘米不等,但多不穿破肠粘膜,常有肛门坠胀.下腹绞痛,腹泻.便秘等;少数病例子宫内膜异位症侵犯肠腔者,则引起里急后重.便血;比如病灶为较大包块,可发生肠梗阻,出现恶心.呕吐,腹胀,累及阑尾者可引起阑尾炎表现. 直肠乙状结肠以外 的肠道受累较少引起临床症状. 报道130例肠道子宫内膜异位症,主要症状有盆腔疼痛（85%）,排便痛（50%),周期性便血（1%),腹泻（40%),便秘（41%),性交痛（64%),多呈周期性,经前 一天或者经期加重. 晚期病人可发展为肠梗阻,但较少见. 多伴有盆腔子之内膜异位症. 病灶处 的反复出血形成纤维化,与周围粘连,可使后陷凹变形.闭塞,并将子宫拉向后屈,固定[在]粘连中. 常引起病人不育或者妊娠后发生早期流产. [在]后陷凹异位 的内膜组织可以进 一步深入扩展至直肠阴道隔,浸润入直肠前壁,因此直肠被固定[在]子宫颈 的后壁;[在]严重 的病例,直肠壁被异位内膜组织广泛浸润,纤维增生形成狭窄环,使肠腔狭窄甚至阻塞,发生大便困难;有时[在]盆腔内形成 一个大而坚实 的肿块. 直肠 的内膜异位,常[在]浆膜浅表,亦可达肌层,甚至穿入肠腔,[在]月经期引起便血,这种周期性 的便血应与肠道肿瘤形成 的便血相区别. 病灶也可以直接向下穿破阴道壁,[在]后穹窿部位形成内膜息肉样 的组织,从后穹窿穿出 的异位内膜组织可为少量,也可多比如较大子宫内膜息肉,特别[在]月经后半期或者孕酮类药物以后. [在]临床上常有阴道出血,可以伴有也可以不伴有痛经现象. （二）体征 三合诊发现子宫直肠陷凹与子宫骶骨韧带处有处肿块或者结节,固定,触痛;肛诊异位病灶多位于肠壁前位,呈硬而不规则结节,固定.触痛明显,肠粘膜光滑但有皱缩,非月经期肛诊多不血染,而直肠癌肛诊时多血染. 直肠乙状结肠镜检查发现肠粘膜完整但有皱缩与充血,以及不同程度 的狭窄. 八.膀胱子宫内膜异位症
[在]泌尿系统 的子宫内膜异位症中最常累及 的是 膀胱. 发病率为1%－2%. 膀胱子宫内膜异位症 的发病机制有种植学说及膀胱上皮化生学说.... 下一页