＋设为首页 ＋添加到收藏夹
斯崇文（北大医院感染科教授）:
乙型肝炎感染患者全球性分布 的疾病,从世界人口来讲,60亿人口,当中20亿曾经感染hbv,占全球人口 的三分之 一,20亿感染过hbv有慢性hbv感染病人有3.5到4亿,占全球人口大概6%,亚洲占三分之二,我们国家占三分之 一,大家经常听到我们是 一个乙肝大国,我想从病人人数来讲,我们 的人数最多 的. 【关注焦点:中国职业男性有九成亚健康 三大健康杀手】
主席.各位专家,各位同道,今天给大家讲 一下乙型肝炎抗病毒治疗目标.策略与进展. 【健康导读:我国构建重组禽流感疫苗株取得重大突破】
这是 最近2百4年完成全国hbv感染 的血清流行病学调查, 一般人群hbsag阳性率为9.09%,95年为9.75%,略为减少,减少大家知道,主要可能还是 依靠乙肝疫苗 的集中. 我们把人群里面分 一下,分两种, 一种是 接种过乙肝疫苗 的,表面上hbsag阳性率为4.51%,要减 一半,整个 的人群里边阳性下降 一半,因为接种乙肝疫苗,有免疫力. 假比如没有接种过乙肝疫苗hbsag阳性率为9.51%,数量与95年没有太大 的差别,假比如接种乙肝疫苗很好控制hbv感染,大概有两千到三千万人是 慢性乙型肝炎,也就是 说慢性乙型肝炎人数是 25%,实际上不止这个数,因为我们有 一些病人是 我们没有做肝穿,做肝穿 的话,肝炎 的发病人数远远高于. 【扩展阅读:研究报告表明：孕妇晒过度胎儿智力减退】
[在]慢性感染hbv人群里边,大概有15%—25%,没有经过适当治疗 的话,最后死于肝硬化与肝癌,我们国家肝硬化与肝癌主要由于hbv感染引起 的,大概占到80%. 因为hbv感染死亡[在]世界大概是 一百万,我们国家大概30到50万,占死亡率 的第7位.
慢性乙型肝炎是 进展性 的传染病,根据慢性乙肝自然史 的调查,自然发展 的过程,五年病情发展 的情况是 这样 的,慢性乙型肝炎变为肝硬化,大概有12%—20%,肝硬化可以进 一步发展为失代偿期肝硬化,比如腹水等. 肝硬化五年以后大概有5—15%变成肝细胞癌. 我们国家80%肝硬化与肝癌是 跟hbv感染是 相关 的.
我们比较肯定 的,肿瘤里边跟病毒有关 的,有两个病, 一个病是 hbv,这是 已经肯定 的,只要把hbv感染控制肝癌发病率可以明显降低. 还有 一个病就是 子宫颈癌,子宫颈癌不全是 因为病毒引起 的. 我们国家肝癌跟hbv是 密切相关 的.
慢性乙型肝炎是 一个难治性 的传染病,到目前为止慢性乙型肝炎治疗是 很困难 的,归纳起来有这么几个原因,第 一个原因因为我们目前 的抗乙型肝炎病毒治疗 的药物与方法,只能暂时抑制hbv复制,而不能清除hbv. 第二,因为hbv[在]复制过程里边有cccdna,很难清除,到目前为止我们没有药物能够把它清除. 第三,慢性乙型肝炎耐受或者免疫功能低下,难以清除病毒. 第四,乙肝病毒是 很容易变异 的,变异以后产生耐药性. 第五hbvdna与宿主细胞dna整合,整合以后就很难把它清除,所以我们说归纳起来有五个原因.
特别是 最近[在]旧金山召开 的第56次 的美国肝病年会上有 一些新 的资料,这些新 的资料给我们今后 的预防治疗有很大 的帮助. 血清hbvdna 的水平与肝组织病变密切相关 的. 纵坐标我们叫肝组织验证活动度,叫hai,病理学家比较清楚,hai分数越高,肝组织病变活动度越大,横坐标是 hbvdna水平,越往右边越高,比如果没有经过抗病毒治疗 的病人,随着hbvdna水平 的升高,hai也升高,都是 [在]六到八分 的地方重合. 我们经过抗病毒治疗以后,随着hbvdna水平 的下降,hai分数也明显降低,这两者是 正相关 的.
第二个,我们看hbv水平与肝硬化 的相关性. 这个图大家可以看出来,从血清hbeag（－） 的图上,随着病毒水平 的不同,小于10 的四次方拷贝/ml,这是 十 的四次方到五次方拷贝/ml,这是 十 的五次方 的拷贝/ml,随着低.中.高水平 的复制,变成肝硬化相对威胁度,它是 调整以后,把 一些危险 的因素排除,只是 看乙型肝炎病毒,像喝酒,这些因素都排除,看跟hbv 的关系. 水平越低危险越小,这是 低水平复制 的,高度是 4.9. 病毒水平越高,奖励变肝硬化 的危险性越大.
从血清hbeag（＋） 的图上,我们可以看出来,相对威胁度2.6.6.2.8.6,
台湾队列研究:3861病人随访13年,这个资料是 很可贵 的. 13年以后发生肝癌 的病例数越来越多,也是 随着随访 的时间越长,变肝癌率也越来越高,这是 低水平 的,虽然随访时间到13年,也稍微略有增高,增高不太明显. 也就是 说,肝癌 的发生率也是 跟病毒 的水平高低是 有密切相关 的.
慢性乙型肝炎血清hbvdna水平跟与干组织病变程度及其活动性.发展为肝硬化 的相对危险性.发展为肝细胞癌.
我们[在]慢性乙型肝炎希望病变能够达到控制,防止肝硬化或者减少肝硬化 的发生,减少与防止肝癌 的发生,首先是 把慢性乙型肝炎患者血清hbvdna水平消失是 最好 的,消失也就痊愈,这是 国内外 一致有 一个共识,慢性乙型肝炎首先是 要降低,而且是 消除hbvdna,不这样 的话,病变会发展.
我写 的这是 国内快要发表慢性乙型肝炎防治指南,这是 经过两个协会,传染病学会与感染学会两个学会共同制定 的,这是 我们国家第 一部慢性乙型肝炎防治指南,不久以后就会登出来,我们综合国外 的意见与国内 的认识,我们大概修改 一百多遍,综合全国 的 一些专家,大家 一起制定. 大家认为治疗目标应该是 持久抑制及消除hbv,只有这样 的话,从而改善而阻止肝脏炎症.坏死与纤维化病变 的进展与复发;减少与防止肝脏失代偿.肝硬化与肝细胞癌 的发生,从而提高生活质量与延长生命. 这是 我们总目标,关键是 持久抑制跟消除hbv.
下面我想主要给大家讲 一下慢性乙型肝炎抗病毒治疗,抗病毒治疗这么重要,我们国内外 的治疗重点[在]于我们怎么能够提高抗hbv治疗 的效果,我们目前抗hbv治疗 的药物主要是 两类, 一类是 α干扰素,包括最近从最近发现,02年以后,peg—干扰素α,也就是 长效干扰素. 另外核苷类似物,拉米夫定.阿德福韦酯.恩替卡韦.
α干扰素里边peg干扰素,这是 一个新 的制剂. peg[在]实验室里面用得很多,女同志们 的化妆品都加这个,应用是 很广泛 的,这是 一个大分子量 的物质,跟α干扰素结合以后,叫peg干扰素α.
peg干扰素 的特性是 水溶性 的,很容易吸收,没有什么毒性. 由于分子量比较大,[在]肾脏里面排泄很慢,半衰期明显延长长达40—70h, 一般干扰素是 3到4小时,时间长以后,血液里面有效浓度就延长. 随着peg逐渐降解以后,逐渐释放干扰素,因此血清干扰素维持有效浓度达到168小时,平均每周注射 一次就行,长效干扰素比较大 的特点, 一周组织 一次就行,而且疗效可以持久保持 一周.
另外它可以降低抗原性,产生抗体可以综合干扰素,使干扰素疗效降低,它有 一个这个好处,降低抗原性,减少干扰素抗体 的产生.
peg干扰素与普通干扰素 的药物动力学. 始终保持 一个平 的有效 的浓度,这是 对抗病毒作用是 很有效 的. 乙型肝炎半衰期是 48小时, 一天不打 的话要增加 一半,要持续维持这个疗效 的话,可以打消半衰期重新复制 的效果.
peg干扰素α2a治疗hbeag阳性慢性乙型肝炎患者 的三期.部分双盲临床研究. 这个实验 的设计 一共814例,病人是 比较多 的, 一共分三组,这是 18o微克 的长效干扰素加口服安慰剂. 第二种是 联合用,除长效干扰素.α干扰素又加 一百毫米 的拉米夫定,代用拉米夫定,设计是 比较好 的.
我们主要要看停药以后 的效果怎么样,随访24周也就是 等于停药24周 的结果. 这是 单用长效干扰素,这是 联合用 的,最后 一组是 单用拉米夫定,停药24周以后,用乙肝患者 的hbeag（＋）血清转换作为疗效指标,前两组比拉米夫定单用好,但是 前两组没有统计学 的差别,单用与联合用没有差异.
这是 hbvdna 的抑制率,也是 随访24周,大家也是 一样 的结果. 单用跟联用都比单用拉米夫定好,可是 前两组没有什么差别. 我们说 的是 联合效果,长效干扰素疗效比拉米夫定好.
乙肝患者 的hbeag（－）实验, 一共是 537例,也是 分成三组,治疗 的疗程跟随访也是 一样 的. 结果跟hbeag基本上是 一致 的,单用长效干扰素与联合应用拉米夫定比单用要好. 对hbvdna应答率也是 这样 的,前两组比单用拉米夫定要好,前两组没有什么差别.... 下一页