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吴清玉（清华大学第 一附属医院常务副院长.心脏中心主任）
尊敬 的大会主席,肖梓仁司长,尊敬各位专家.来宾,下午好！我很高兴能有机会受会议组委会 的委托来这里跟大家汇报 一下我们 的工作. 我本人 一直[在]阜外医院工作,[在]阜外医院做副院长九年与心外科主任做八年多以后,我[在]去年3月份,因为工作需要调入清华大学第 一附属医院开始做 一个新 的心脏中心 的工作. 我今天能到这里有机会跟大家 一起见面与交流我感到很荣幸. 【关注焦点:华大一学生四年献血十三次 为救艾滋病人】
题目:«复杂.危重心血管手术 的体会» 【健康导读:中国母亲的暴力美学 是谁让儿子们成功？】
心血管外科整个这个专业实际上[在]全世界现[在]发展不算长,从五十年代到现[在],但是 [在]我们国家,特别是 近年来发展得还是 比较快 的,手术 的成功率有很大 的提高,而且手术后 的并发症有明显 的减少. 越来越多 的病人与医护工作者认识到,心脏病有很多需要做手术 的,而且做手术效果是 好 的,手术是 安全 的,这些危重与疑难心血管病 的手术与对心脏外科大夫来说仍然是 一个很大 的挑战. 【扩展阅读:缺乏防艾滋知识 艾滋病防控重在宣传教育】
我现[在]跟大家汇报 的题目是 复杂危重心血管手术 的体会. 因为心血管手术刚才刘院士已经报告,心血管病[在]全球可能占死亡原因 的第 一位,而且越来越多 的心血管病人需要外科手术治疗,这里边心血管手术中复杂与危重 的手术对我们心脏外科大夫来说对于很多医院与单位里说都仍然是 一个挑战,所以我汇报有关这方面 的体会.
所以我[在]这里就这样 一个机会向各位专家汇报清华大学心脏中心这 一年多所做 的复杂与疑难心脏病 的情况与我们 的经验. 我们[在]这 一年多 的时间里, 一共做667例手术,大家可能不太清楚第 一附属医院与心脏中心是 怎么 一回事,清华大学过去基本上没有医学,清华大学[在]今年想要办好医学,想要建成综合性 的大学,所以[在]这过程中,接管原来信息产业部 的401与402医院,所以401医院成第 一附属医院,我从阜外医院与我们 的出来到这里,因为这里没有开展心脏外科手术,所以我们来这里是 去年3月3号我到医院,3月15号开始,我们现[在]我们已经接近670例手术,这里边囊括各种各样 的病种,冠心病.瓣膜病.先心病等其它心脏病 的情况.
[在]六百多例有重症冠心病搭桥手术168例,瓣膜病93例,复杂先心病275例,危重复杂 的手术占我们 的670例 的80%,其中特别危重与疑难 的手术193例,占病例总数 的35%,三分之 一是 很重很危险 的病人,这些病人[在]全国各大医院觉得治不或者不太愿意治 的病人,关心病有27例. [在]做搭桥手术来说,绝大部分病人是 安全 的,我们讲到危重 的冠心病,什么样算危重,这个病人年龄超过70岁,左室射血分数不全,合并高血压.糖尿病,心功能三四级 的状况,有 的病人是 属于已经做过 一次,再次做手术,有 的病人同时合并肾动脉或者颈动脉 的狭窄. [在]危重 的冠心病病人里边男性患者有22系,女性5例,年龄平均[在]62岁,体重[在]50到90公斤 的范围,相当 一部分病人有双侧肾动脉狭窄,有 的病人有严重 的颈动脉狭窄,有十个病人做过 一次搭桥,最短时间做 一年多,再次做搭桥手术, 一共做10例,有 一位病人78岁 的女性患者,发生急性心肌梗死以后出现室间隔穿孔,[在]很危险 的状态,受到心脏中心进行手术治疗.
对这些患者我们搭桥 的从两支到六支,手术后[在]监护室进行监护,监护时间 一到五天,而且这些病人全部出院,没有发生死亡 的情况.
所以我们就对这些危重冠心病病人,[在]很多医院认为,大家讨论认为不能做 的手术,还有其它条件比较差 的情况,我们体会就是 这样 的,比如果我们发现这些病人,他虽然有大面积 的心梗,发现心肌还是 相当 一部分 的存活情况,而且血管条件虽然差,但是 还可以重建血运,术前准备与术后监护两个环节比如果能解决好 的,[在]手术中特别注意怎样充分真正解决,患者所恢复缺血心肌 的血液 的来源,而且能够把桥做得质量高,我说 的桥质量高有很多 的标准与要求,桥 的角度.长度.质量,是 不是 能够找到真正病变 的血管,而且把桥 的位置刚好做需要做 的地方. 更重要 的就是 吻合技术比较高,要求吻合好,血管内径有 的到1.5毫米,比如果这么小 的情况下,实际上[在] 一个毫米左右 的血管上,有 的管壁很薄,做吻合 的时候,希望能够做到最大 的对血流来说横面积减少阻力,另外能承受住150或者是 2百,只要把这些关键 的地方解决好,能够根据病人不同情况决定手术方案. 很多 的手术方法也好,治疗手段也好,[在]某 一个时期是 相对 的,大家很清楚 一个大夫按相同 的模式与经验治疗不同病人 的时候,得到 的结果不会是 很理想. 一定要对病人 的具体情况做很深入 的分析与透彻 的解,找出它 的关键所[在],然后决定比如何实现治疗 的目 的,权衡它 的利弊,才能得到最好 的结果.
对于某些危重病人来说,搭桥手术还是 安全 的,尽管做第二次,第二次十个病人没有 一个病人出问题,而且手术后效果都很好. [在]搭桥手术方面,近年来 一些技术 的进步,有 的考虑不用体外循环手术,我们叫on—pump,或者[在]体外循环下手术,这里边有 一些区别,实际上平均每 一种手术本身都有区别. 比如果体外循环,技术很好,机器设备很好,对病人并不见得有很大 的损害,反过来比如果不好,带来 的损害比体外循环还要大,最重要 的是 解决好病人心肌缺血问题与心脏保护问题,这才是 最关键 的.
瓣膜病. 换瓣 的手术[在]全国很多医院都可以做,而且这个手术[在]全国做很久. 这些病人联合瓣膜病变,心功能特别差,有 的病人[在]换瓣基础上,同时有冠心病,有 的病人换两个瓣膜,[在]心脏搭四根桥或者五根桥,或者是 这个病人原来做过瓣膜手术,第 一次手术漏,病人 一塌糊涂,有 的病人出现三间瓣狭窄,这些都是 很危险 的情况,我们对这些手术我们做46例,男女差不多各占 一半,最年轻19岁,年龄大 的是 66岁,体重是 40到80公斤.
下面讲我们做哪一些手术呢,基本上 一个瓣膜病或者 一个瓣膜.三个瓣膜,手术其中有33例,我们做冠状动脉瓣膜成形手术,瓣替换手术比较简单,这个不好还可以换掉,有些病人有没有机会让他自己 的瓣膜修复好起到很好 的功能,就会减少因为瓣膜替换所需要 的抗凝药,吃少会造成出血,吃多形成血栓形成,[在]这种情况下尽可能争取做瓣膜 的修复手术. 对二尖瓣成形手术来说,最大好处有并发症, 一共做14例 的二尖瓣成形手术,怎样修这些瓣膜,前提疗效这些瓣膜 的基础,到底是 脱垂还是 什么样 的办法,根据不同 的情况变成两个瓣口,使瓣叶前后能够更好闭合减少返流,或者把后瓣叶转到前叶,让前面 的瓣叶不再飘起来. 后叶也可以做成形,把后叶脱垂 的部分切掉,然后把边缘修整齐,[在]瓣环进行折叠,同时把瓣环进行固定,这些病人手术后[在]超声下看起来功能很好,没有压差,而且没有返流,效果也好,最多三个月以后抗凝,以后总不需要. 随着老龄化速度加快,更多 的老年病人可能会发生推行性病变,二尖瓣大部分情况下瓣叶脱垂,[在]这种情况下绝大部分病人通过修补 的办法来治疗.
做完这个手术之后怎么能够[在]手术台上证明,修得好不好呢?可以通过打水试验,很多病人常规从食道放进去超声探头,心脏跳起来 的时候,能够看到这些瓣叶与心脏 的功能情况,瓣瓣大小,是 不是 有细塞,返流量,是 否有残余还是 完全消失,有很好 的办法评价这些情况.
对于换本末手术来说,是 不是 瓣膜 一换就什么问题都解决,是 不是 换瓣膜本身没有什么大 的危险呢?其实不是 这样 的. 所以,手术本身还是 要掌握好指征,对病人病情作全面评估. 本来病人有很多 的机会做手术解决病人 的问题,但是 他害怕,他 一次 一次[在]医院门口或者[在]心脏外科病房前徘徊,最后又退储蓄,到最后 的时候,病人出现肝大.浮水,全身情况比较差 的时候,那时候坚决做手术,比如果不做手术就不出院,[在]这种情况下即便做手术,手术 的效果也不是 很好 的. 病人可能花过六十万,现[在] 一百万天价,实际上治疗上几十万不算什么不起 的问题,看你用什么样 的问题,或者住院多久,其实最后效果也是 不好 的,这是 很重要 的教训与经验,因为有些病人常常是 错过最佳 的手术时期,另外换瓣手术过程中,有很多容易发生 的并发症导致 一些下不来手术台或者做完手术后也恢复不好,瓣膜也是 漏,那些并发症还有机会救治,最危险就是 左心室破裂,手术过程中很多原因导致心脏破裂, 一旦发生破裂以后,后果是 很可悲 的, 一般 的情况下很难救活 的,但是 怎么样能够避免这个问题,很多单位 一辈子都不会犯这样 的毛病.出现这样 的并发症,主要 的就是 要注意到怎么样能够瓣膜选择合适,而且手术中其实所有 的外科手术原则 一样 的,就是 要看清楚怎么做,缝合要可靠,而且动作 一定要很轻巧,对病人 的危险有足够 的估计,并且不管瓣膜置换与瓣膜患者,作为 一个大夫要想到发生什么样 的情况,能够不断给予他手术后治疗 的指导与帮助,才能够得到很好 的近期与远期 的结果.
现[在]看起来,因为大家知道,三尖瓣 的问题怎么样,联合瓣膜病变,由于肺动脉 的高压与长期 的心脏扩大,可能同时三尖瓣本身有病,[在]这种情况下,三尖瓣比如何考虑,要不要做手术,为什么要把这个问题提出来呢?因为右心室 的压力是 低压 的, 一旦换瓣膜 的话,很容易形成血栓, 一喀住,病人可能没机会救治.
另外这些病人往往都是 比较晚期 的病人,右心功能很差 的,所以做手术后,恢复起来比较困难,但是 有 一些病人,特别是 换二尖瓣 的病人三尖瓣没有那么严重或者做处理,但是 十年后,三尖瓣又出问题,这种情况很常见 的,比如果[在]座各位有接触心脏病人 的话,你可能看到,这个病人尽管前面做过瓣膜替换手术,将来三尖瓣会出问题,会出现右心功能不全 一系列 的体征与表现. 对这些病人还是 要考虑进行再次手术治疗,所以我们这 一组做18例,有9例做瓣膜替换,为什么替换,没办法成形,因为太晚或者病变太严重.
对三尖瓣来说,[在]第 一次做手术 的时候,做二尖瓣手术,考虑三尖瓣有问题 的时候,还是 考虑想办法让三尖瓣做 一个手术修复,修复 的方法很多,其中有 一种方法叫做devega方法,但是 要做好,怎么样把缝线与缝合 的位置放[在]瓣环 的位置,要做得可靠,要不然选择好手术 的时机,把病人全身状况调整好,可能即便做手术,手术后 的效果也不会很好.
不管做什么手术,对这些手术 的风险要做到充分 的考虑评估,手术中比如何决断到底做成形与换瓣,比如果可能情况下,尽量给病人 的瓣膜修复好,做成形手术,而且手术中应该避免传导束 的损伤, 一旦损伤病人需要安起搏器,而且 一旦损伤手术过程中会带来危险. 不管怎么样比如果心脏功能很差,全身情况很差,[在]手术方面 的恢复与效果方面来说都会收到不良 的影响.
做手术后 的术后监护,对右心功能方面 的维护,病人能吃多少,喝多少,这些要给予足够 的关注,要不然喝得水太多,可能会出现心衰,抗凝应该高度重视,比如果抗凝不好也容易形成血栓 的问题.
这是 我们跟大家汇报 的最常见 的冠状动脉搭桥手术情况.
主动脉外科手术. 常常指发生各种原因 的动脉瘤或者夹层住动脉内膜与中层分开 的情况,这种情况也是 一样 的,随着老龄人群增加与病人会越来越多,而且由于各方面条件 的改善,很多病人会被送到医院进行治疗. 主要 的问题是 说,比如果送与治疗不及时心脏主动脉 一下子破,转眼之间病人就没,不给你机会,你要治好,病人会恢复与正常人相似 的生活质量.
比如果想做这些手术,也包括目前跟大家介绍,能够做到什么样 的水平,我们可以把主动脉涉及到上面与主动脉弓全部换掉,比如果需要 的话可以保留下来. 同时要做冠心病 的搭桥手术,主要 的问题,手术要力争及时.早做,另外脑 的保护技术与人工血管现[在]与其它 的材料比以前有很多 的进步,改变过去做主动脉手术 的危险,大家可能听说,我们那时候叫苦战.血战,因为出血止不住,有 的病人可能会下不手术台,另外手术时间长,大夫很辛苦,有很大 的风险. 现[在]由于各方面 的技术进步要好很多,特别是 对全弓替换来说,做起来比以前有很大 的进步,手术技术并不难,而且效果也是 可靠 的. 这是 手术中 的照片.
这个病人就是 主动脉弓都有问题,瓣叶还可以,比如何把瓣叶给保留下来,然后把血管换掉,换血管过程中怎么办呢,冠状动脉重新移植上,然后把这个病人 的主动脉头上 的血管全部换掉,先换根部再换远端,这是 换完 的情况,这是 自己 的瓣叶,冠状动脉要重新给它栽上,这个病人恢复得很好,手术很顺利,至少要花十万八万 的,也不能太少,因为这个管道很贵,管道就两万多块钱.
对心脏病手术来说,比较危险与疑难 的手术是 第二次手术,第二次手术 的情况,为什么要做第二次?都是 第 一次出问题,而且实[在]挨不下去,保守治疗无效. 第二次手术里面发生严重 的粘连,甚至胸骨与心脏粘[在] 一起,你[在]开胸过程中,至少我们碰到相当 一部分病例,[在]开胸过程中,劈开胸骨,心脏与胸骨也粘[在] 一起,过去很多单位与大夫不愿意做,或者不敢接这种手术,而且确实是 风险很大. 但是 我们[在]短短 的 一年多 的时间里,我们就做42例,[在]很多医院建院以来也不会做这么多 的二次手术,男性病人有18例,女性有24例,年龄最小两岁半,[在]我们 一些专家与大院做完以后,半年就得需要第二次手术,我们给他做好,他算幸运有机会,比如果他活不下来,第 一次手术出问题,可能没有机会做第二次手术,这里边有三例做三次手术,[在]这家医院做 一次,[在]那家医院做 一次,到我这儿给他做第三次,另外还有 一个病人前面做四次,到我这儿做第五次手术,大家可以相见,粘连 的状况,病人 的状态,最短 的时间间隔1年,最长 的时间间隔24年,这是 我们所碰到病人 的情况.
我想对外科原则来说是 都 一样 的,外科 的治疗与其它 的工作有很多方面是 类似 的地方,你应该结合病人 的具体情况与我们所有 的材料,胸片.ct.... 下一页