摘要：
恶性肿瘤的传统治疗是手术、化疗和放疗。近年来，随着影象技术的进步和新的仪器的应用，经皮治疗肿瘤已成为重要的治疗措施。在超声/ct监视下，经皮进行冷冻、热灼或注射特殊药剂，不仅用于无法手术切除肿瘤，而且可用于肿瘤的首选治疗，作为清除肿瘤的根治手段。表1经皮局部肿瘤消除术------------------------......
摘要：
电脑在为我们提供诸多方便的同时，也为我们的身体埋下健康隐患。除了已经广为流行的鼠标手、颈椎病、近视眼等，现在又一轮新的“电脑病”开始四处传播，如失写症(经常使用电脑拼写导致的提笔忘字)、上网忧郁症、中枢神经失调等。
不久前，在网上进行了一项针对it人健康状况的调查，结果显示，it从业人员普遍存在工作时间过......
食管和胃静脉曲张出血的治疗
●食管与胃静脉曲张破裂出血 的内科治疗近年有很大进展. 生长抑素及其类似物(奥曲肽) 的应用,使半数以上患者可获即时止血;血管加压素因其副作用大,常需与硝酸甘油类药物合用,以减少其心血管方面 的不良反应.
●三腔管填压术仍是 有效 的止血方法,但止血后应尽快行硬化剂或者其它介入治疗. 【关注焦点:
天价医疗费涉嫌犯罪】
●经内镜注射硬化剂.组织粘合剂或者皮圈套扎,已应用于大系列病人,证明能有效止血,部分还可预防再出血 的发生. 【健康导读:
抗肿瘤新药争相上市】
肝硬化食管与(或者)胃静脉曲张破裂出血是 上消化道大出血 的常见原因,死亡率高,临床上需紧急处理. 由于紧急内镜检查 的广泛应用,已证实部分门脉高压患者上消化道大出血除静脉曲张破裂外,还有胃.十二指肠溃疡及糜烂.门脉高压性胃病出血等原因[1]. 本文简要介绍食管与胃静脉曲张出血 的内科治疗. 【扩展阅读:
考试前，运动去】
●tips 的近期疗效良好,但远期疗效仍有待考证. 肝移植为最后治疗手段.
药物治疗
根据laplace定律,目前认为,食管与(或者)胃曲张静脉内压力升高是 静脉破裂出血 的最重要因素. 因此,降低门脉与曲张静脉内压力是 中止出血 的重要措施.
生长抑素及其类似物
生长抑素(somatostatin)是 从下丘脑分离出 的14个氨基酸 的肽类激素. 人类消化道广泛存[在]分泌生长抑素 的细胞,其中主要为分布于胃窦.十二指肠与胰腺 的d细胞;此外,甲状腺.唾液腺.心脏.以及脑与脊髓亦存[在]生长抑素分泌细胞. 生长抑素半衰期约2~5分钟. 人工合成 的生长抑素(施他宁)[在]结构与生物效应上同天然生长抑素相同,已被广泛应用于食管与胃静脉曲张出血,止血有效率约70%~90%. 人工合成 的生长抑素类似物奥曲肽(octreotide),由8个氨基酸组成,生物半衰期为90~120分钟. 生长抑素与奥曲肽能明显减低实验动物或者门脉高压患者 的门脉压力,其降低门脉压力 的机理可能通过抑制胰高糖素分泌. kravetz等观察生长抑素对门脉高压鼠 的内脏血液动力学与胰高糖素 的影响,发现生长抑素以15μg/kg 的剂量静脉注射后再以20μg/kg剂量持续滴注30分钟,门脉高压鼠胰高糖素测定值降至正常,同时门静脉血流显著下降,门静脉压力降低12%,提示生长抑素通过抑制过高 的胰高糖素而增加内脏血管阻力而起降低门脉压力作用. 但作者经测压研究证明,注射奥曲肽1百μg后1分钟内,所有(10例)患者均有效地降低曲张静脉内压力,10分钟内平均降低51%(18.65mmhg),提示这种即时 的降压作用似乎并非是 经抑制胰高糖素 的机制[2].
有证据表明,生长抑素.奥曲肽减少门脉侧支循环血流与奇静脉血流作用较其降低门脉压力更为显著,这可能与其增加食管下段括约肌压力作用有关. barrioe等[3]对3组共36例酒精性肝硬化食管静脉曲张患者进行食管测压,ⅰ组静脉内注射1百μg奥曲肽后以平均每小时25μg剂量持续滴注,ⅱ组奥曲肽25μg持续滴注,ⅲ组使用安慰剂. 结果发现,30分钟时ⅰ.ⅱ组 的食管下段括约肌压力显著升高(分别为30%与22%),ⅲ组仅增加3%;60分钟时,三组压力分别增高为44%.35%与0.6%;90分钟时各组压力分别增加67%.41%与2.5%. 这 一结果表明奥曲肽对食管下段括约肌具有显著收缩作用,进而收缩食管下段静脉丛,使曲张 的食管静脉静脉血流减少与压力下降. 此外,生长抑素还可抑制胃酸与胃蛋白酶 的分泌,这无疑对止血有利. li等[在] 一项随机双盲 的交叉试验中发现,生长抑素250μg静脉注射后可显著降低肝硬化门脉高压性胃病患者 的肝静脉楔入压(whvp)与胃粘膜血流量,对门脉高压性胃病出血有显著疗效.
最近已合成 一些新 的长效生长抑素类似物,包括兰莱肽(lanreotide,somatulime)与奥坦斯坦丁(octastatin,vapreotide). 已经发现介导生长抑素效应 的受体(sst)有5种亚型,均对14肽生长抑素有高 的亲与力. 但不同受体亚型对8肽生长抑素奥曲肽与兰莱肽 的亲与力不 一样[4].
一般认为,生长抑素与奥曲肽[在]硬化剂或者皮圈结扎术前.术中及术后应用可提高内镜治疗 的安全性,预防早期再出血. jenkins[5][在] 一项随机 的临床试验中,评价肝硬化门脉高压静脉曲张急性出血硬化剂治疗后长期使用奥曲肽 的效果. 试验组行硬化剂注射及奥曲肽皮下注射(平均每天50μg),共6个月;对照组仅用硬化剂注射. 结果发现奥曲肽与硬化疗法联合使用组 的静脉曲张再出血率显著低于单用硬化剂组,且联合疗法 的生存率(治疗结束后随访1年).门脉压力.肝功能等指标显著优于对照组. 这个结果似乎强于应用普萘洛尔预防静脉曲张再出血,因后者尽管可减少再出血率,但并不能改善患者 的生存率.
特利加压素
垂体后叶素(血管加压素)持续静脉滴注可直接收缩内脏血管床 的小动脉与毛细血管前括约肌,使内脏血流减少,从而降低门脉压力与曲张静脉内压力. 常用剂量为0.4u/min持续静脉滴注,出血控制24小时后减量(0.2μ/min),对急性出血有效率为40%~70%. 血管加压素副作用较多,特别是 腹痛.心肌缺血.心肌梗塞.心率失常等. 有报道垂体后叶素与血管扩张剂(比如硝酸甘油或者酚妥拉明)联用可减少加压素 的副作用.
特利加压素(glypressin,terlipressin,三甘氨酰-赖氨酸-加压素)为长效加压素,半衰期约5~10小时,故临床用药时可平均每6小时静脉注射1~2mg. 静脉内注射特利加压素2mg,可显著降低门脉压力与食管及胃曲张静脉内压力,其对门脉高压食管静脉曲张破裂出血疗效较血管加压素高,且副作用较少,可减少门脉高压出血者 的死亡率[6]. 作者曾用特利加压素2mg静脉注射后15分钟再行内镜下皮圈结扎术,22例患者无 一例发生术中出血. 内镜硬化剂治疗术后投用特利加压素数天可防止早期再出血.
特利加压素与生长抑素及其类似物 的作用机制不同,两者联用对控制门脉高压可能更有效[7]. 最近moreau等研究特利加压素与奥曲肽联用对门脉高压鼠 的内脏与全身血液动力学 的作用. 8只大鼠接受静脉内等渗盐水输入15分钟;8只大鼠接受特利加压素(0.05mg/kg)静脉注射,15分钟后再静脉点滴奥曲肽(平均每小时8μg/kg-)15分钟;另8只大鼠先奥曲肽静脉滴注(剂量同前),15分钟后特利加压素(0.05mg/kg)静脉注射. 结果发现奥曲肽或者特利加压素均可降低门脉压力及侧枝循环血流,但先用奥曲肽再用特利加压素可进 一步降低门脉压力与侧枝循环血流,使动脉压显著上升,心输出量下降. 提示两者联用对门脉高压治疗具有协同效应,但其[在]人体内作用比如何则有待于进 一步研究.
内镜下静脉曲张皮圈结扎与硬化剂治疗
皮圈结扎治疗(evl)
自1987年stiegomann首次采用o型皮圈作evl以来,皮圈结扎术已[在]国内外广泛应用. evl包括两种方法,即①使用外套管 的单发皮圈结扎器,平均每次内镜只能进行 一个皮圈结扎. 该法缺点是 外套管粗,插管时患者痛苦大,平均每结扎 一个皮圈需要插入 一次胃镜;②不使用外套管 的连发型皮圈结扎器,比如5环与8环 的speedband结扎器与6环 的sixshooter结扎器等,其特点为操作方便, 一次可连续结扎5~15个o型皮圈,操作时间仅需3~15分钟.
本法对食管与胃静脉曲张破裂出血可有效止血. 但由于紧急出血时食管内常存有很多新鲜血液,无法确认出血灶,比如结扎[在]曲张静脉破裂处上方,可引起致死性出血,应予注意. 术间或者术后数天投用降门脉压力药物,比如特利加压素或者生长抑素及其类似物等,可提高止血治疗成功率. 比如皮圈结扎止血治疗失败,应及时改行硬化剂或者粘合剂注射治疗.
硬化剂治疗(es)
硬化剂治疗食管与胃静脉曲张及其出血疗效确切,是 当今国内外最普遍应用 的治疗方法. 硬化疗法联合应用降门脉压力药物治疗出血,成功率可高达95%. 常用 的硬化剂有以下数种.
乙氧硬化醇(as)as为世界上应用最普遍 的硬化剂,作者等[在]140例紧急与择期硬化剂注射治疗中,止血(94.3%)及消除曲张静脉(85%) 的疗效均较理想. 乙氧硬化醇副作用较少,少数患者可发生食管狭窄,若能避免[在]同 一水平面上重复注射,此种并发症是 可以预防 的. 作者[在]4百例乙氧硬化醇注射治疗随访中,仅3例发生食管轻度狭窄.
十四烃基硫酸钠(std)为合成阴离子去垢剂,水溶性,优点是 易于注射. bhargar等对std与乙氧硬化醇进行比较,发现两者疗效相同,曲张静脉消失率均为88%;但1.5%std注射后,溃疡.疼痛.吞咽困难及食管狭窄等 的发生率均明显高于1%乙氧硬化醇.
乙醇胺油酸盐(eo)应用此种硬化剂治疗食管静脉曲张急性出血 的止血率为72%～1百%,注射4～5次可使80%～90%患者 的曲张静脉消失. hashizume等用5%乙醇胺油酸盐内镜下注射治疗1360例患者,对食管静脉曲张急性出血止血率为98.3%. 该组患者除常见并发症外,8例出现肾功能衰竭. 有报道结合珠蛋白可有效防止乙醇胺油酸盐 的肾脏损害作用.
其他鱼肝油酸钠注射后易发生胸痛.深溃疡.发热等严重副反应,国外已停止使用;纯酒精注射因可加重肝功能恶化.引起腹水加重等,目前临床上也极少应用.
食管静脉曲张破裂出血 的止血方面,硬化剂治疗似优于皮圈结扎治疗(表5.27-1). evl时多主张联用硬化剂治疗. choudhur等[8]对食管静脉曲张治疗者行超声内镜检查,证实硬化剂注射后食管静脉曲张闭塞 的同时,食管旁侧枝静脉亦闭塞;而皮圈结扎者静脉闭塞 的同时食管旁侧枝静脉仍然扩张,提示evl术后曲张静脉易复发.
表5....
下一页 摘要：
为探讨心理因素在胃食管反流性疾病(gerd)中的作用,北京大学第三医院徐志洁等,对2002年7月至2004年8月在该院治疗的206例gerd患者,运用症状自评量表和综合医院焦虑/抑郁情结量表(had),进行精神心理评估,发现ph阳性的非糜烂性反流病(nerd)和反流性食管炎(re)可能为同一发病机制下程度递增的病变......
